Nombres y Apellidos *Cédula o Pasaporte *Dirección de correo electrónicoFecha de nacimiento *Día *Mes *Año *Edad *Sexo *Por favor, selecciona una opciónMasculinoFemeninoClub o Equipo *Seleccionar *CategoríaPreinfantil (2014 – 2015 – 2016)Infantil (2012 – 2013)Prejuvenil (2010 – 2011)Juvenil (2008 – 2009)Sub 23 (2004 – 2007)Élite (1997 – 2003)Máster A (1987 – 1996)Máster B (1977 – 1986)Máster C (1967 – 1976)Máster D (1966 y anteriores)Montañeros A (Menores de 19)Montañeros B (Mayores de 20)6 – 8 años mixto9 – 10 años mixtoProvincia / Federación *Número de Teléfono *Correo Electrónico *Nombres y Apellidos (Contacto de Emergencia) *Parentesco *Número de Teléfono (Contacto de Emergencia) *HTML ⚠️ Documentación Obligatoria Para validar tu inscripción, es estrictamente obligatorio presentar el documento de Deslinde de Responsabilidad firmado físicamente el día del evento. ¿Cómo entregar el documento? Opción 1 (Gratis): Descarga el archivo aquí, imprímelo y llévalo firmado desde casa. Opción 2 (En el evento): Si no puedes imprimirlo, la organización te facilitará la hoja física el día de la competencia por un valor de $0.50 ctvs. 📄 Ver Reglamento 📥 Descargar Deslinde Consentimiento *He leído y acepto el Reglamento General de la Copa Pichincha. Además, me comprometo a entregar el Deslinde de Responsabilidad firmado el día del evento, asumiendo los riesgos inherentes a la competencia.Pago 💳 Métodos de Pago 💳 Pago con Tarjeta (Payphone) Inscripción Ciclistas con Reconocimiento a la Excelencia Deportiva: $20.00 USD Aceptamos tarjetas de crédito y débito. 🚀 Pagar de forma segura con Payphone 🔒 Transacción protegida SSL 🏦 Transferencia Bancaria Banco Internacional Nombre: Asociación de Ciclismo de Pichincha Numero de RUC: 1793202875001 Banco: Internacional Cuenta de ahorros: Ahorros Número de Cuenta: 9708059150 Correo:contabilidad@ciclismopichincha.com *Recuerda adjuntar la captura de tu transferencia al final de este formulario. Adjunta comprobante de Pago *Sube tu comprobante de pago de Payphone, Banco Pichincha o D1 con el Número de comprobanteElegir archivoNingún archivo seleccionadoEliminar el archivo subido Enviar
