Primer nombre *Segundo NombrePrimer Apellido *Segundo Apellido *Fecha de nacimiento *Día *Mes *Año *Cédula *ModalidadBMXRUTAPISTAMTBCategoría *Club o Equipo Registrado *Correo Electrónico *Celular *Grupo SanguíneoA+A-B+B-AB+AB-O+O-n/aNombres y Apellidos (Madre) *Nombres y Apellidos (Padre) *Nombres y Apellidos (Contacto de Emergencia) *Número (Contacto de Emergencia) *Foto del Deportista (.pdf, .jpg, .png)Elegir archivoNingún archivo seleccionadoEliminar el archivo subidoCédula del Deportista (.pdf) *Elegir archivoNingún archivo seleccionadoEliminar el archivo subidoCédula del Representante Legal (.pdf)Elegir archivoNingún archivo seleccionadoEliminar el archivo subidoPago 💳 Métodos de Pago 💳 Pago con Tarjeta (Payphone) Inscripción Ciclistas con Reconocimiento a la Excelencia Deportiva: $60.00 USD Aceptamos tarjetas de crédito y débito. 🚀 Pagar de forma segura con Payphone 🔒 Transacción protegida SSL 🏦 Transferencia Bancaria Banco Internacional Nombre: Asociación de Ciclismo de Pichincha Numero de RUC: 1793202875001 Banco: Internacional Cuenta de ahorros: Ahorros Número de Cuenta: 9708059150 Correo:contabilidad@ciclismopichincha.com *Recuerda adjuntar la captura de tu transferencia al final de este formulario. Adjunta comprobante de Pago (.pdf, .jpg, .png) *Sube tu comprobante de pago de Payphone, Banco Pichincha o D1 con el Número de comprobanteElegir archivoNingún archivo seleccionadoEliminar el archivo subido Enviar
